Dement låg i urin med brutet ben – operation dröjde flera dagar

Gustavsgården i Gustavsberg Värmdö kommun.
Fallolyckan har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, av Värmdös medicinskt ansvarig sjuksköterska Ann-Christin Nordström.
Den demenssjuka patienten på Gustavsgården kunde inte komma ur sängen och var genomblöt av urin. Hade ont i knät och svårt att sträcka ut benet.
Först flera dagar senare upptäcktes att patienten hade brutit lårbenet i ett fall.

Efter flera incidenter och dödsfall på grund av vanvård slutade chefen för Gustavsgården i mars. Sedan den 25 mars leds äldreboendet därför av Värmdö kommuns medicinskt ansvarig sjuksköterska Ann-Christin Nordström.

”Genomblöt av urin”

Nyligen anmälde hon en vårdskada enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Hon berättar hur ansvarig sjuksköterska på Gustavsgården en morgon blir kontaktad av vårdpersonal. Orsaken är en att demenssjuk patient ”har svårt att stiga ur sängen och har svårt att sträcka ut vänster ben och [har] smärtor i knät. Dessutom är patienten genomblöt av urin.”

Golvlarmet avstängt

Patientens golvlarm var inte påslaget. Och ingen i personalgruppen hade märkt att patienten hade fallit under natten. Det finns inte heller rapporterat något i omvårdnadsjournalen. 

Nattpersonal berättar att hen tittat till patienten vid 23.30 och att golvlarmet då var på. 

Läkarhjälp dröjer

”Nattpersonalen kommer inte ihåg om hen var inne hos patienten något mer denna natt. Slutsatsen blir att det troligtvis skett ett fall under natten som inte uppmärksammats av nattpersonalen”, skriver Ann-Christin Nordström.

Patienten undersöks av sjuksköterskan och får Alvedon mot smärtorna i knät. Den ansvariga sjuksköterskan tänker ta upp patientens tillstånd med läkaren som går ronden nästa dag.

Kan inte byta inkontinensskydd

Klockan 21.20 konstaterar omsorgspersonal ”att det är jättesvårt att byta kläder” eftersom
”patienten visar smärta”. Men sjuksköterska kontaktas inte. Under natten är smärtorna så svåra att personalen inte lyckas byta inkontinensskydd på patienten.

Mer smärtstillande

När läkare till slut undersöker patienten skrivs en remiss till röntgen på Nacka sjukhus. Läkaren ordinerar också mer Alvedon.

Senare samma dag ökar patientens smärta och läkaren ordinerar Oxynorm – narkotikaklassade smärtstillande kapslar.

Två frakturer

Följande dag åker patienten till Nacka sjukhus. Röntgen visar fraktur både på höften och vänster lårben.

Två dagar senare opereras patienten. 

”Enligt läkarbedömning beror frakturerna på ett falltrauma och kan inte ha uppstått via en spontanfraktur”, skriver Ann-Christin Nordström.

”Väsentligt ökat vårdbehov”

Hon konstaterar också att fallskadan har lett till att patienten har ett ”väsentligt ökat vårdbehov”. Och att orsaken är bristande ”utbildning och kompetens” hos personalen.

Nya rutiner

För att se till att liknande saker inte händer igen har flera åtgärder vidtagits, enligt Ann-Christin Nordström. Bland annat har Gustavsgården nu ett toalettscheman för alla patienter med fallrisk.

Som en ny rutin ska också personal som påbörjar ett skift kontrollera att samtliga golvlarm är påslagna och på rätt plats.

Dessutom har all vårdpersonal informerats om att de ska rapportera fallolyckor och andra avvikelser till sjuksköterskan i nästa skift.

Beslut i kväll

För att få bukt med problemen på Gustavsgården har socialchefen Anne Lundqvist föreslagit en miljonsatsning på fler chefer och kompetensutveckling av äldreboendets personal. Politikerna i vård- och omsorgsnämnden tar ställning till förslaget på sitt sammanträde i kväll.

Fakta

Flera dödsfall och fall av vanvård på Gustavsgården

I februari kritiserade Inspektionen för vård och omsorg Värmdö kommun för bristande vård efter ett dödsfall på Gustavsgården som inträffade i april 2018. En man fördes till sjukhus allvarligt uttorkad, hade lunginflammation och blodförgiftning. Han avled samma kväll.

Den 22 februari avled Vanja. Hon hade ett illa rengjort trycksår och drabbades av blodförgiftning.

I mars 2019 avled en man på Gustavsgården sedan personal gett honom fel medicin.

Under februari och mars 2019 har även ett par fallolyckor inträffat på grund av brister i vården.

Dessutom har personal låtit bli att rapportera avvikelser i vården vid ett par tillfällen.

Från 2017 till 2018 ökade antalet rapporter om patienter som råkat ut för fallolyckor eller andra avvikelser i vården på Gustavsgården från 275 till 428.

Källa: IVO och Värmdö kommun