Min lokala hjälte

Fick tio gånger för stark dos

En äldre man i Österåker tappade medvetandet efter att fått alldeles för stark medicin. Nu har sköterskan som gav den felaktiga dosen prickats.

Den drygt 80-åriga Österåkersbon var sjuk och döende och vårdades i hemmet när han skulle få en dos smärtstillande medicin av sjuksköterskan. Men av misstag råkade sköterskan från det privata vårdbolaget ge honom en alldeles för stark dos av den narkotikaklassade medicinen.

Följden blev att mannen tappade medvetandet och fick ges motgift. Händelsen inträffade i början av december förra året.

Nu har Socialstyrelsen utrett händelsen efter att vårdföretaget gjort en Lex Mariaanmälan. Enligt myndigheten bröt den ansvariga sjuksköterskan mot en rad föreskrifter och rutiner i samband med att hon gav medicinen till den gamle mannen.

Av utredningen framgår det att sköterskan fått det smärtstillande läkemedlet, oxynorm, av en kollega innan hon besökte mannen. Vad hon inte märkte var att kollegan råkat ge ett tio gånger högre koncentrat av medicinen än normalt.

På plats hos patienten tyckte hon att han såg skör ut och beslutade därför att ge honom en något mindre dos än vad som ordinerats – fyra femtedelar. Men i stället fick mannen åtta gånger så mycket av den smärtstillande medicinen. När mannens värk upphörde lämnade sköterskan platsen, men fick återvända efter bara en halvtimme då mannens närstående slog larm eftersom han blivit okontaktbar.

”Jag är hemskt ledsen över incidenten då min intention är att lindra de symtom som palliativa patienter har och att stödja dem som finns omkring”, skriver sköterskan i sitt yttrande till Socialstyrelsen.

”Misstaget är redan skett och jag beklagar det djupt”.

Enligt Socialstyrelsens utredning uppstod misstaget bland annat genom att patienten var ny för sköterskan. Dessutom var hon stressad, inte minst eftersom patienten hade svår värk, och hon glömde därför att dubbelkolla medicinflaskan.

Det privata vårdföretaget måste nu skärpa sina rutiner för minska risken för nya misstag i framtiden.

Enligt Socialstyrelsen är misstag och slarv med läkemedel några av de vanligaste felen som anmäls