Man föll från fönster på demensboende – dog

Härifrån föll mannen. Det är oklart hur länge han blev liggande innan han upptäcktes.
Härifrån föll mannen. Det är oklart hur länge han blev liggande innan han upptäcktes.
En 80-årig Vaxholmsbo föll från ett fönster på äldreboendet Borgmästargården dagen före nyårsafton, utan att personalen märkte något. Senare avled han av skadorna. Nu får Norlandia care som driver äldreboendet kritik.

När personal på Borgmästargårdens demensboende Lanternan i Vaxholm gick sin nattrunda vid 01-tiden upptäckte de att ett av de äldres rum var iskallt och att fönstret stod på vid gavel. På marken utanför i decemberkylan låg den 80-årige man som bodde i rummet, blodig, och i bara kalsongerna.

Några veckor senare, 17 januari, avled mannen. Enligt Vaxholms kommun ”som en trolig följd av sina skador”.

– Det är makabert! Förskräckligt. All den här smärtan han fick uppleva på slutet, säger Eva Andersson, dotter till mannens fru.

Fönstret gick att öppna ”relativt lätt”

I fallet från fönstret fick den 80-årige mannen mycket svåra skador.

– Bäckenbenet var trasigt, ena lungan lossnade och han fick en hjärnblödning, säger Eva Andersson.

Hon är kritisk till Norlandia care som driver boendet. Både för att ingen upptäckte vad som pågick och för att fönstret gått att öppna. Enligt Vaxholms kommun var mannens fönster bara låst med en vajer som kommunen konstaterar ”relativt lätt kan häktas loss”.

– Jag fick upp fönstret med en lätt handtryckning, bekräftar Eva Andersson.

Innan händelsen hade 80-åringen vid ett tillfälle krossat ett fönster och vid ett annat öppnat fönstret i rummet och kastat ut en stol. I en rapport skriver Norlandia att mannen haft återkommande oro, men att han tycks ha trivts på boendet .

Slog sönder rummet

Innan mannen föll 3.6 meter från fönstret slog han sönder delar av rummet, vilket personalen borde ha hört om de varit i närheten. I sovrummet låg ”krukor och tavlor i tusen bitar på golvet, tv slängd i golvet, sängen uppriven osv” skriver en anställd.

Sedan Norlandia tog över Borgmästargården 2009 har företaget kritiserats flera gånger.

Eva Andersson är noga med att inte anklaga personalen på Borgmästargården. Däremot är hon kritisk till att bara två personer arbetade på natten – bägge anställda så sent som 2017 och med ansvar för fem avdelningar med totalt 30 boende.

– Personalen grät när han dog – de tyckte att det var förskräckligt. Men det är ingen från Norlandias ledning som har hört av sig – däremot har personalen ringt, säger Eva Andersson.

”Otillräckliga åtgärder”

”Bedömningen från Vaxholms stad är att de riskbedömningar som gjorts, och de åtgärder som vidtagits varit otillräckliga” och att händelsen kunde ha förhindrats med rätt åtgärder, skriver kommunen i ett tjänsteutlåtande.

Norlandia vill inte ställa upp på en intervju, men beklagar det inträffade i ett skriftligt svar till Mitt i.

”Detta är en allvarlig händelse som vi verkligen beklagar och som skedde trots vidtagna säkerhetsåtgärder.”

Enligt företaget var inte fönsterlåsen undermåliga utan följde gällande lagstiftning.

För att undvika liknande händelser har företaget  ”vidtagit ytterligare försiktighetsåtgärder” och sett över sina rutiner. Dessutom skriver företaget att man kommer att arbeta ännu mer med riskbedömningar för varje individ och kartläggning av risker.

Händelsen är Lex Sarah-anmäld som ”ett allvarligt missförhållande”.

Fakta

Norlandia i Vaxholm hårt kritiserat

2009

  • Norlandia Care tar över äldreboendena Borgmästargården, Cyrillus och Framnäshagen i Vaxholm.

2011

  • Patient på ett av Norlandias äldreboenden i Vaxholm lägger sig med en annan patient i dennes säng och avlider, utan att personalen märker något. Händelsen anmäls till Socialstyrelsen. Det visade sig att patientens eget larm var ur funktion.
  • Revisionsfirman PwC skriver att kommunen måste bli bättre på krav och uppföljning av Norlandias verksamhet.

2012

  • Döende man saknar vårdplan. Socialstyrelsen öppnar en egen utredning mot Norlandia i Vaxholm efter anmälan från anhöriga.
  • 76-årig kvinna på Borgmästargården faller ur sin rullstol när hon ska duschas och får hjärnblödningar och bryter ett ben. Anhörig misstänker att Norlandia velat dölja olyckan då anhöriga inte larmas förrän efter många timmar.

2013

  • Skyddsombud på Norlandias äldreboende slår larm om att äldre lämnas i nedbajsade blöjor och tvingas lägga sig redan 18.00 på grund av personalbrist. Norlandia tillbakavisar kritiken kategoriskt, men upprörda anhöriga hör av sig till Mitt i och menar att kritiken visst stämmer.
  • På direkt fråga avstår Vaxholms kommuns medicinskt ansvariga sjuksköterska att svara ja eller nej på frågan om Norlandias patienter får ”hälso och sjukvård av god kvalitet”.
  • Arbetsmiljöverket hotar Norlandia med straffavgifter om man inte förbättrar arbetsmijön för de anställda. Myndigheten anser att arbetsmiljön försämrats de senaste åren, med många chefsbyten och ökad arbetsbörda.
  • Norlandia får förnyat kontrakt med kommunen i fyra år.

2015

  • Lex Maria-anmälan sedan personalen på Cyrillus missat att riskbedöma en patient som gått ned i vikt. Personalen hade också missat att skriva in patientens vikt i journalen.