Kvinna dog – fick ingen hjälp

En kvinna dog i somras trots att en anhörig larmade ambulans och ringde socialjouren.

Nu har rutiner ändrats.

I juni larmade en av kvinnans anhöriga ambulans. Kvinnan hade ett allvarligt alkoholmissbruk och den anhörige var nu rädd för hennes liv. Men trots att ambulanspersonalen kom till hennes hem i Tyresö – och trots att socialjouren kontaktades – så avled kvinnan samma natt.

Kvinnan ville inte följa med i ambulansen eller låta sig undersökas av ambulanspersonalen, framgår det av en utredningen.

Efter att ha rådgjort med jourläkare gav ambulanspersonalen kvinnans anhörig rådet att ringa socialjouren och göra en anmälan som skulle göra det möjligt att ge kvinnan akut tvångsvård (LVM-anmälan), enligt utredningen.

Den anhöriga ringde socialjouren som, efter att rådgjort med en beroendeakut, bedömde att ett hembesök kunde vänta till nästa dag.

Kvinnan hann avlida av hjärtstopp innan morgonen.

Socialjour Sydost – som täcker Tyresö, Nacka och Värmdö – drivs gemensamt av de tre kommunerna. Socialnämnden i Nacka anmälde sig själv enligt lex Sarah efter händelsen och har gjort utredningen.

Inspektionen för vård om omsorg har kommit fram till att socialnämnden har utrett och anmält händelsen som lagen kräver.

Orsaken till att kvinnan inte fick hjälp är bristande information, enligt utredningen som konstaterar att kommunikationen mellan vårdgivare och myndigheter måste bli bättre. Kvinnan var inte känd för socialtjänsten och jouren nåddes inte av informationen att läkaren hade bedömt att hennes tillstånd var akut. ”Ansvaret för att göra en akut LVM-anmälan lämnades till en anhörig, vilket ledde till att helhetsbilden av kvinnans situation blev otydlig”, står det i utredningen.

Flera rutiner ska ändras för att se till att något liknande inte kan hända igen. Personalen vid socialjouren ska till exempel i framtiden kontakta ambulanspersonalen för att få förstahandsinformation om de överväger att inte göra – eller vänta – med hembesök till nästa dag. En annan förändring är att Falck ambulans lägger till en ny rutin för journalskrivning.