Dement lämnade Gustavsgården – bröt höft och kunde frusit ihjäl

Gustavsgården i Gustavsberg Värmdö kommun.
Flera dödsfall och fall av vanvård har rapporterats på Gustavsgården.
Mitt i vintern lyckades den dementa patienten lämna Gustavsgården två gånger utan att personal märkte något. Vid det ena tillfället ådrog sig patienten en höftfraktur.
Tillbaka från sjukhuset brast personalens tillsyn igen och patienten föll i golvet.

Flera dödsfall och andra fall av vanvård på Gustavsgården har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, IVO i år.

”Ett allvarligt missförhållande”, har anmälts enligt lex Sarah av Värmdö kommuns socialchef Anne Lundkvist.

”Hade kunnat förfrysa”

Hon berättar hur en dement person utsatts för tre incidenter på grund av brister i vården.

Vid två tillfällen lyckades alltså personen lämna Gustavsgården utan att personal upptäckte det. Och i det ena fallet ådrog sig patienten en höftfraktur.

”Vid båda tillfällena rådde vinterförhållanden, vilket kunnat få andra allvarliga konsekvenser för den boendes hälsa, hen hade exempelvis kunnat förfrysa”, skriver Anne Lundkvist.

”Brustit i kunskap”

Den tredje incidenten inträffade när patienten kom hem till Gustavsgården efter ett sjukhusbesök. Personalen brast igen i sin tillsyn och patienten föll i golvet.

”Sammantaget framgår i utredningen att Gustavsgården brustit i dokumentation, kunskap, tillsyn, samverkan och att åtgärder inte vidtagits inom rätt tid för att kunna förhindra ytterligare händelser”, skriver Anne Lundkvist.

Handlingsplan nobbades

Hon har tagit fram en handlingsplan – en miljonsatsning på fler chefer och kompetensutveckling av personal – för att komma till rätta med vanvården på Gustavsgården. Men på tisdagen röstade en majoritet av politikerna i vård- och omsorgsnämnden nej till förslaget.

En ny handlingsplan för Gustavsgården ska presenteras för vård- och omsorgsnämnden senast i juni.

Fakta

Flera dödsfall och fall av vanvård på Gustavsgården

I februari kritiserade Inspektionen för vård och omsorg Värmdö kommun för bristande vård efter ett dödsfall på Gustavsgården som inträffade i april 2018. En man fördes till sjukhus allvarligt uttorkad, hade lunginflammation och blodförgiftning. Han avled samma kväll.

Den 22 februari avled Vanja. Hon hade ett illa rengjort trycksår och drabbades av blodförgiftning.

I mars 2019 avled en man på Gustavsgården sedan personal gett honom fel medicin.

Under februari och mars 2019 har även ett par fallolyckor inträffat på grund av brister i vården.

Dessutom har personal låtit bli att rapportera avvikelser i vården vid ett par tillfällen.

Från 2017 till 2018 ökade antalet rapporter om patienter som råkat ut för fallolyckor eller andra avvikelser i vården på Gustavsgården från 275 till 428.

Källa: IVO och Värmdö kommun