Mängder av brister i vården av deras mamma

Gunilla Gustafsson och Anna Adamsson anmälde Attendo till IVO – och fick rätt.
Gunilla Gustafsson och Anna Adamsson anmälde Attendo till IVO – och fick rätt.
Sjuksköterskor som struntat i blodprov, läkare som inte skrivit journaler. Deras mamma råkade ut för allvarliga vårdbrister på Tibblehemmet i Täby, visar IVO:s utredning.
– Hon hade inte behövt lida så pass mycket som hon gjorde i slutet av sitt liv, säger dottern Anna Adamsson.

För ett år sedan anmälde systrarna Anna Adamsson och Gunilla Gustafsson Tibblehemmet i Täby till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). De misstänkte att hemmet felbehandlat deras mamma – med allvarliga biverkningar som följd. Nu är utredningen klar.

Döttrarna fick rätt.

– Vi kan aldrig få vår mamma tillbaka. De missade hennes cancer och oavsett om utgången hade blivit densamma hade hon inte behövt lida så pass mycket som hon gjorde i slutet av sitt liv, säger Anna Adamsson.

Deras mamma gick bort tidigare i våras. Under sin vistelse på Tibblehemmet svimmade hon flera gånger och behövde åka in och ut på akutsjukhus.

 

Larmade inte till läkaren

Tibblehemmet får kritik av IVO på flera punkter. De skriver att sjuksköterskorna missat att ta blodprov som läkaren ordinerat, och inte heller informerat läkaren om mammans svimningsattacker och buksmärtor.

Då mamman led av invärtes blödningar borde sjuksköterskorna informerat läkarna om svimningsattecker och buksmärtor. IVO anser att det tyder på övergripande systembrister i styrningen på Tibblehemmet.

Hon hade inte behövt lida så pass mycket som hon gjorde i slutet av sitt liv

Anna Adamsson

Kritik riktas också mot det företag som läkarna är knutna till: Legevisitten AB. Det saknas nämligen nästan två månader av journalanteckningar och under den tiden sökte mamman akutvård vid två tillfällen för blödningar i tarmen. Sjukhuset upptäckte ett sår i tolvfingertarmen, men ingenting av detta står i Legevisittens journalanteckningar.

Blodvärdet sjunker hela våren

På grund blödningarna valde sjukhuset att ta bort den blodförtunnande medicinen. Men när hon kom tillbaka till Tibblehemmet sattes den in igen och IVO har inte funnit någon journalanteckning som motiverade beslutet. Mammans blodvärde sjönk under våren och hon svimmade vid flera tillfällen.

Först sent i april senare förstod de chockade döttrarna att mamman fortsatt få blodförtunnande.

Tibblehemmet drivs fram till 2019 av Attendo AB. Foto: Erik Lejdelin

Den bristande journalföringen involverade flera läkare och över en längre tid vilket enligt IVO innebär att Legevisitten AB inte uppfyllt kraven i journalföring.

2019 kommer Tibblehemmet drivas av Nordlandia Care som vunnit upphandlingen. Kommunen menar att valet av entreprenör inte har något att göra med hur Attendo skött verksamheten tidigare.

Hur säkra kvalitén?

Men Anna Adamsson och Gunilla Gustafsson är kritiska till hur Täby kommun garanterar kvalitén och säkerheten på Täbys äldreboenden.

– Hela den kommunala kvalitetsuppföljningen hänger på en person och det är den medicinskt ansvariga sjuksköterskan. Hon besöker äldreboendena någon gång per år och förmedlar det sedan vidare till socialnämnden. Hon kan aldrig hinna med och titta i detalj vad som händer, säger Gunilla Gustafsson.

Döttrarna riktar kritik mot tillsynen av Täbys äldreboenden. Foto: Erik Lejdelin

Den medicinskt ansvarige sjuksköterskan (mas) säger till Mitt i att hon är trygg med den tillsynen hon utför.

– Jag gör minst en tillsyn om året, men det hinner hända mycket däremellan. Därför får jag som mas bygga ett nätverk och ha stora öron och ögon, säger sjuksköterskan Lilian Carleson.

Hade du kunnat upptäckta den här bristen?

– Jag skulle säga att jag ser en hel del under mina tillsynsbesök och den här typen av misstag kan jag upptäcka.

Varit ett toppboende

Hon påpekar att IVO i sin utredning inte granskat hela Tibblehemmet utan bara det enskilda ärendet. Men enligt Patientnämndens siffror har Tibblehemmet fått fyra klagomål under 2017 – bland de övriga äldreboendena är siffran noll.

– Vi känner till att boendet haft en stor genomströmning av personal den senaste tiden och då ökar riskerna för att fel begås. Tibblehemmet har varit ett av flaggboendena i Täby, men i och med den senaste tidens anmälningar har jag haft anledning att ha tätare kontakt med boendet. De är också störst i Täby vilket också måste sättas i relation till hur många klagomål de får in, säger Lilian Carleson.

Får jag indikationer att fel har begåtts, då tar jag tag i den omedelbart och begär en utredning.

Lilian Carleson, medicinskt ansvarig sjuksköterska

Hon ser inte att det är hennes huvudsakliga uppgift att fälla olika boenden, utan att hon finns till där för att hjälpa till.

– Men får jag indikationer att fel har begåtts, då tar jag tag i den omedelbart och begär en utredning.