Syrgasen tog slut hos hjärtpatient – mannen avled

Södersjukhuset kritiseras av Ivo, liksom den sköterska som inte såg till att mannen fick syrgas.
Södersjukhuset kritiseras av Ivo, liksom den sköterska som inte såg till att mannen fick syrgas.
En hjärtpatient skickades till rehabklinik efter kranskärlsoperation – sjuksköterska missade att kontrollera nivån i syrgasflaskan. Mannen avled och nu får både Södersjukhuset och sköterskan på kliniken kritik av IVO.

En man i 70-årsåldern sökte vård på Södersjukhuset för andningssvårigheter. Mannen röntgades och man fann en elakartad tymustumör i bröstkorgen efter röntgen.

Drygt tre månader senare opererades tumören bort på Karolinska universitetssjukhuset. Efter operationen konstaterade läkarna på Karolinska att andningsbesvären fanns kvar, och att de heller inte utretts på Södersjukhuset.

En kranskärlsröntgen gjordes, som visade att mannen hade förträngningar i tre kranskärl. En operation behövde göras snarast, men kön på Karolinska var lång.

Avled på rehabklinik

Mannen skickades istället till Universitetssjukhuset i Örebro för operation, med gott resultat. Efter bara några dagar ansågs han kunna överföras till en rehabklinik i Stockholms län.

Men väl där avled mannen.

Vid ankomsten till kliniken tog den syrgas som hjälpte honom med andningen slut. En ny syrgasflaska sattes in och mannen ansågs därefter stabil.

Låg livlös i sängen

Men efter en timme hittades han livlös i sin säng. Syrgasnivån i den nya flaskan hade varit för låg.

Trots hjärt- lungräddning kunde mannen inte återupplivas, och han dödförklarades senare på sjukhus.

Detta var den 4 april 2017. Hela förloppet anmäldes till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, som nu kommit med sitt beslut.

Sös missade diagnos

Södersjukhuset kritiseras för att inte haft ”tydliga differentialdiagnostiska överväganden kring patienten”, alltså för att inte ha lyckats särskilja sjukdomar med likartade symptom och missat förträngningarna i kranskärlen.

Karolinska universitetssjukhuset anses ha gjort allt rätt, även när det gäller att ha skickat patienten till Örebro för att få en snabb operation till stånd.

Sjuksköterskan brast

Den sjuksköterska vid rehabkliniken som inte kontrollerade syrgasmängden i flaskan kritiseras också. Läkemedelsbehandlingen var bristfällig och stred mot patientsäkerhetslagen, skriver Ivo i sitt beslut.

Enligt Ivo finns det dock inte något tydligt samband mellan att syrgasen tog slut och hjärtstoppet.