En patient som opererades i struphuvudet på Karolinska universitetssjukhuset i Solna fick brännskador sedan det plötsligt börjat brinna kring ansiktet.
Händelsen inträffade i maj förra året och har nu anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.
Det var under en stämbandsoperation med laser som något gick snett och lågor slog upp runt patientens mun, rapporterar Nyhetsbyrån Siren.
Patienten var sövd och kopplad till ventilator för syresättning, enligt anmälan. Men mot slutet av operationen minskade syresättningen, och då ökades tillförseln till 100 procent syrgas. Strax därefter började det brinna.
Det handlar om kombinationen gnista, i det här fallet av lasern, syrgas och något brännbart, förklarar Eva Christensson, överläkare och sektionschef på Karolinska
– Det är extremt sällsynt att det börjar brinna, men det har hänt tidigare både här och på andra sjukhus, säger hon.
Under operationen var patientens ansikte täckt med våta handdukar. De användes nu för att kväva elden.
Men trots det fick patienten brännskador på kinderna, läpparna, näsan, hakan och i delar av munhålan och behövde långvarig intensivvård.