Det var vid sövning inför en skönhetsoperation på en plastikkirurgisk klinik i Solna, som drivs av NCA Clinic AB, som det gick väldigt fel.
Den kvinnliga patienten fick enligt dokumentation från Karolinska sjukhuset, dit hon fördes i ambulans, luftslangen i matstrupen i stället för i luftstrupen.
Kvinnan avled på sjukhuset.
Inspektionen för vård- och omsorg, IVO, inledde efter dödsfallet i december 2023 tillsyn mot kliniken.
IVO: Flera brister
I september kom skarp kritik. IVO pekade bland annat på brister i rutiner och i klinikens patientsäkerhetsarbete, det saknades enligt myndigheten exempelvis rutiner för att akuta situationer. Vid tillsynen fann man vidare att narkotikaklassade läkemedel varken låstes in eller att man på ett bra sätt dokumenterade användning av dessa, vilket också kritiseras.
"Det inte kan uteslutas att det har inverkat på det händelseförlopp som resulterade i att en patient avled", skrev IVO om bristerna i sitt beslut.
Efter IVO:s tillsyn konstaterades en rad brister på kliniken i Solna, som enligt svaret till myndigheten planerar att avveckla verksamheten till följd av dödsfallet.
Anna Wachenfeldt
En misstänkt efter dödsfallet
Parallellt med IVO:s tillsyn har en förundersökning om vållande till annans död pågått sedan i julas. Åklagare Lotta Karlsson säger att en person är delgiven misstanke men inte frihetsberövad.
Hon vill inte uttala sig om omständigheterna bakom dödsfallet.
– Men det har gjorts ett stort antal utredningsåtgärder och vi börjar närma oss slutet.
Den misstänktes advokat Henrik Olsson Lilja säger till Mitt i att hans klient förnekar brott.
– Han anser inte att han har gjort något fel.
Med hänvisning till förundersökning går Olsson Lilja inte in på detaljer men säger att dödsfallet har påverkat den misstänkte psykiskt.
Avser stänga kliniken
Mitt i har vid upprepade tillfällen sökt representanter för kliniken via telefon och mejl utan att få återkoppling.
I ett svar som skickats in till IVO meddelar kliniken att de åtgärdat flertalet av de brister som IVO pekat på. Bland annat har ett anpassat ledningssystem utvecklats, med rutiner som all personal har tillgång till och är skyldiga att följa.
Man har också skärpt rutiner kring journalföring och den information som patienter får inför ingrepp och ordnat ett elektroniskt och behörighetsbegränsat låssystem för klinikens medicinskåp.
I uttalet uppger även verksamhetschefen att man till följd av dödsfallet preliminärt beslutat om att avveckla hela verksamheten. Alla planerade operationer har dragits in, framgår i svaret.